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https://doi.org/10.18593/evid.34480

O caminho para o tratamento de fraturas de quadril em idosos: uma revisão integrativa de estudos qualitativos

The path to the treatment of hip fractures in the elderly: an integrative review of qualitative studies

Caio Brandão e Vasconcelos1, Cristina Maria Douat Loyola2, Fernanda Fernandes Coan3, Sabrina de Sousa Campelo³

Resumo: Trata-se de uma revisão integrativa que busca estudos qualitativos na literatura que abordem as subjetividades de pacientes idosos com fraturas do quadril em rota para tratamento cirúrgico. A revisão do processo baseou-se nas recomendações da lista de conferência do Rayyan Enterprise, Faster Systematic Review (“Rayyan - AI Powered Tool for Systematic Literature Reviews”, 2021). Foram examinados artigos publicados entre 1976 e 2023 que fizessem estudo qualitativo relacionado à fratura de quadril em idosos. As buscas ocorreram em Julho de 2023 nas bases de dados PubMed, MEDLINE, Scopus e Web of Science. A seleção compreendeu três etapas: busca, pré-seleção e inclusão de artigos. Foram utilizados os seguintes descritores em ciências da saúde (DeCS): (hip fracture) AND (elderly) AND (qualitative). Foram identificados 665 artigos nas bases de dados pesquisadas através das estratégias de busca. Após leitura dos títulos e resumos, 12 artigos foram considerados potencialmente elegíveis para inclusão no estudo e foram recuperados para leitura na íntegra. Após a leitura completa, os 6 artigos foram selecionados mediante aplicação dos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Fluxograma da seleção de estudos sobre fratura de quadril em idosos: pesquisas qualitativas publicadas entre 1976 a 2023. O caminho para o tratamento da fratura tem se mostrado uma experiência muito desagradável, que piora pela falta de informação, pelo tédio relacionado à demora para o tratamento, pela falta de participação do paciente nas tomadas de decisão e pela insegurança na equipe.

Palavras-chave: Fratura de quadril; idosos; qualitativa.

Abstract: This is an integrative review that searches for qualitative studies in the literature that address the subjectivities of elderly patients with hip fractures en route to surgical treatment. The process review was based on recommendations from the Rayyan Enterprise checklist, Faster Systematic Review (“Rayyan - AI Powered Tool for Systematic Literature Reviews”, 2021). Articles published between 1976 and 2023 that carried out a qualitative study related to hip fractures in the elderly were examined. Searches took place in July 2023 in PubMed, MEDLINE, Scopus and Web of Science databases. The selection comprised three stages: search, pre-selection and inclusion of articles. The following descriptors in health sciences (DeCS) were used: (hip fracture) AND (elderly) AND (qualitative). 665 articles were identified in the databases searched through the search strategies. After reading the titles and abstracts, 12 articles were considered potentially eligible for inclusion in the study and were retrieved for full reading. After the complete reading, the 6 articles were selected by applying the established inclusion and exclusion criteria. Flowchart of the selection of studies on hip fractures in the elderly: qualitative research published between 1976 and 2023. The path to fracture treatment has proven to be a very unpleasant experience, which is made worse by the lack of information, the boredom related to the delay in treatment , due to the patient’s lack of participation in decision-making and the team’s insecurity.

Keywords: Hip fracture; elderly; qualitative.

Recebido em 21 de dezembro de 2023

Aceito em 27 de março de 2024

INTRODUÇÃO

Quais as expectativas e subjetividades de pacientes idosos portadores de fratura de fêmur, sobre o adoecimento e tratamento?

Fraturas de quadril são a causa mais comum de hospitalização em enfermaria ortopédica (PARKER; JOHANSEN, 2006; ). Vários estudos mostraram que a cirurgia tardia em pacientes com quadril fratura prolonga a hospitalização e aumenta o número de complicações e quantidade de sofrimento psicológico (KHAN et al., 2009; SIMUNOVIC; DEVEREAUX; BHANDARI, 2011).

As fraturas de fêmur em idosos são amplamente estudadas na literatura. A maioria dos artigos se concentra em aspectos inerentes ao processo de adoecimento abrupto, prevenção de quedas, tratamento, custos de internação, complicações, morbidades, comorbidades, reabilitação, mortalidade. Apenas alguns estudos são encontrados descrevendo as experiências de sofrimento de pacientes com fratura de quadril (ARONSSON, K. et al, 2014).

Essa revisão mira em estudos qualitativos, que contemplem as preocupações, medos, inseguranças, vulnerabilidades e demais aspectos psicológicos do paciente com fratura de fêmur, desde o primeiro atendimento, até o período em que permanece internado. Dessa forma, essa revisão, tem por objetivo resgatar estudos dessa natureza e analisar seus resultados.

Em dez pacientes entrevistados, com suspeita de fratura de quadril após queda, enquanto eram transportados em serviço de pré-hospitalar, foi percebida e descrita a vulnerabilidade desses pacientes. E os pesquisadores entenderam que o serviço precisa ser melhorado por meio de demonstração de compaixão (ARONSSON, K. et al, 2014).

Um estudo retrospectivo, realizado em 156 pacientes idosos com fratura de quadril, foi observado que esses pacientes estão propensos a alterações emocionais e psicológicas negativas, piorando com o tempo de internação e a escolha do tratamento (FAN, X. M. et al, 2020).

Em um artigo norueguês, foi observado que a experiência de sofrimento dos pacientes com fratura de quadril é pouco estudada, e descrito que idosos mais velhos comunicavam insegurança em relação aos funcionários, sentiam muita dor e solidão (HESTDAL, T. et al, 2020).

O cuidado com a subjetividade do paciente é muito importante. As intervenções psicológicas da equipe de saúde aliviam ansiedade e depressão em pacientes idosos com fratura osteoporótica, melhorando sua função mental (HUANG, L. et al, 2021).

Em um estudo realizado em pacientes já submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de quadril, se observou que o tipo de experiência vivenciada no pré-hospitalar tem um impacto significativo, positivo ou prejudicial, no bem estar deles, podendo gerar incerteza durante o seu cuidado (IVARSSON, B. et al, 2018).

Outro artigo que objetivava estudar dor, estado confusional, saúde, função e qualidade do atendimento em pacientes com fratura de quadril foi verificado que o bem estar psicológico dos pacientes estava fortemente relacionado à qualidade percebida do atendimento. Além disso, o mal estar psicológico pode ser um fator crítico de como o paciente lida com a situação (JOHANSSON, I. et al, 2013).

Na Suíça, um estudo observou que o tempo de espera para o tratamento de fraturas do quadril foi em média 68 horas, sendo caracterizada como inércia e perda de tempo. Os pesquisadores destacaram que informações confiáveis e consistentes, bem como atendimento compassivo e atencioso foram fundamentais para amenizar o tempo de espera, enquanto os sofrimentos físicos e psicológicos influenciam negativamente (LANZ-SUTER, E. et al, 2017).

Ao estudar as dificuldades enfrentadas pelo corpo de enfermagem no tratamento do idoso acometido por fratura de fêmur foi evidenciado que uma assistência de baixa qualidade aumenta a vulnerabilidade, complicações, danos físicos e psicológicos ao paciente (OLIVEIRA, D. M. et al, 2016).

Um inquérito da narrativa de pacientes internados com fraturas de quadril, de abordagem qualitativa, permitiu que os profissionais refletissem sobre alguns aspectos levantados pelo paciente durante a entrevista (POWNALL, E., 2004).

Um novo tipo de depressão tem sido descrito em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fratura de quadril, e esta, uma vez estabelecida, evolui com maus resultados clínicos, maior necessidade de cuidados médicos e resultado funcional pior. Um cuidado integral e o trabalho interdisciplinar são clinicamente úteis nesses casos (QIN, H-C. et al, 2021).

Foi descrito que o tempo de espera prolongado para cirurgia de fratura de fêmur em idosos aumenta o tempo de permanência pós-operatório (THOMAS, S. et al, 2001).

A insegurança sentida pelo idoso, no contexto pós-operatório, advém de sua própria vulnerabilidade percebida, fomentada por comunicação ineficaz com a equipe de saúde e pela falta de informação acerca de sua evolução clínica e cirúrgica (CARVALHO, C., 2013).

As narrativas dos pacientes podem ajudar a melhorar a qualidade dos serviços de saúde, proteger os padrões de cuidados seguros e contribuir para criar um ambiente de excelência no atendimento .

MATERIAIS E MÉTODOS

O método escolhido para o presente estudo foi a revisão integrativa da literatura (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008), seguindo o procedimento preconizado de seis etapas (WHITTEMORE; KNAFL, 2005) : identificação do tema e seleção da hipótese, estabelecimento da estratégia de pesquisa, definição e coleta de dados, análise dos dados coletados, interpretação e apresentação dos resultados. A revisão do processo baseou-se nas recomendações da lista de conferência do Rayyan Enterprise, Faster Sistematic Review (“Rayyan - AI Powered Tool for Systematic Literature Reviews”, 2021).

A pesquisa de artigos foi feita com acesso às seguintes bases de dados eletrônicas: PubMed, MedLine, Scielo e Ebscohost. Realizadas buscas manuais nas referências dos artigos selecionados. As buscas ocorreram entre Junho e Julho de 2023. Foram utilizados os seguintes descritores em ciências da saúde (DeCS): hip fracture (and): elderly (and): qualitative. Optou-se pelo termo hip fracture ao invés de femur fracture, por ter maior associação com o objeto de estudo. Ao utilizar o termo elderly, se observou que se tratava de indivíduos acima dos 50 anos de idade. O termo qualitative restringiu a busca para pesquisas com o interesse comum à pergunta desta revisão.

Foram aplicados filtros de busca conforme os critérios de inclusão e exclusão determinados. Os critérios de inclusão adotados foram: ser artigo científico, publicado em periódicos revisados por pares, entre os anos de 1976 e 2023, oferecer texto para leitura na íntegra e tópico que realizasse pesquisa qualitativa em idosos com fratura do quadril. Foram excluídos artigos duplicados, revisões sistemáticas, teses, dissertações, editoriais, cartas e similares.

A pré-seleção de artigos foi feita pela leitura preliminar de títulos e resumos. Os estudos pré-selecionados foram lidos na íntegra para seleção final dos artigos para análise. Esta fase está representada na figura 1. Os dados dos artigos selecionados foram registrados individualmente, em uma matriz de coleta de dados, com destaque para objetivo, metodologia, resultados, conclusão, relevância/recomendações para gestão (tabela ١).

RESULTADOS

Foram identificados 665 artigos nas bases de dados pesquisadas através das estratégias de busca (figura 1). Após leitura dos títulos e resumos, 12 artigos foram considerados potencialmente elegíveis para inclusão no estudo e foram recuperados para leitura na íntegra.

Após a leitura completa, os 6 artigos foram selecionados mediante aplicação dos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.

Fluxograma da seleção de estudos sobre fratura de quadril em idosos: pesquisas qualitativas publicadas entre 1976 a 2023.

Publicações encontradas nas bases de dados pelos critérios de busca: artigos - 247 PubMed, 404 MedLine, Scielo 1, Ebscohost 13.

Publicações selecionadas pela leitura de títulos e resumos: artigos - 7 PubMed, 5 MedLine, Scielo 0, Ebscohost 0.

Publicações selecionadas após leitura do texto integral: artigos - 4 PubMed, 2 MedLine, Scielo 0, Ebscohost 0.

Exclusões: por duplicidade, por apresentarem algum tipo de revisão e por não atenderem o tema da pesquisa, por avaliarem o paciente exclusivamente após o tratamento e já com alta hospitalar para a reabilitação.

A tipologia de todos os artigos foi qualitativa.

O momento de avaliação dos pacientes com fratura de quadril variou conforme o estudo. Três estudos entrevistaram o paciente considerando o atendimento pré-hospitalar ( IVARSSON et al., 2018; JAKOPOVIC; FALK; LINDSTRÖM, 2015). Estudos que avaliaram o paciente ainda na internação, mas antes do tratamento cirúrgico (LANZ-SUTER; MISCHKE, 2017; UNNEBY et al., 2022. Experiências de sofrimento enquanto o paciente aguardava a cirurgia de fratura de fêmur foram descritas (HESTDAL; SKORPEN, 2020).

GUILCHER et al., 2021 entrevistou pacientes que se encontravam em pontos diferentes da sua trajetória de atendimento.

FIGURA 1 - Fluxograma da seleção de estudos sobre fratura de quadril em idosos: pesquisa qualitativa publicados entre 1976 a 2023

Tabela 1 - matriz de coleta de dados de artigos qualitativos que tratamento de fraturas do quadril em idosos

ARTIGO/DATA (ref)	OBJETIVO	MÉTODOS	RESULTADO	CONCLUSÃO	RELEVÂNCIA/ RECOMENDAÇÕES PARA GESTÃO
1. A qualitative study exploring the lived experiences of deconditioning in hospital in Ontario, Canada (GUILCHER et al., 2021).	Explorar o descondicionamento associado ao hospital a partir dos pontos de vista de diferentes partes interessadas e desenvolver uma compreensão do descondicionamento de perspectivas físicas, sociais e cognitivas.	Entre AGO/2018 e JULHO/2019, foram realizadas entrevistas semiestruturadas em profundidade com pacientes com 50 anos ou mais, que tiveram fratura de quadril ou atraso na alta.	Os participantes descreveram atividades insuficientes no hospital levando ao tédio e descondicionamento mental e físico. Os pacientes ficaram frustrados com a experiência de descondicionamento e seu declínio na função parecia impactar seu senso de identidade.	Os participantes descreveram uma falta substancial de atividades físicas, cognitivas e sociais, o que levou ao descondicionamento.	Recomendações para abordar o descondicionamento incluem: medir a função física/psicológica e o bem-estar durante a hospitalização; redesenhar ambientes hospitalares, aumentando o acesso à reabilitação durante internações hospitalares.
2. The experiences of pre- and in-hospital care in patients with hip fractures: A study based on Critical incidents (IVARSSON et al., 2018).	Elucidar situações percebidas de significado vivenciadas por pacientes com fratura de quadril durante o atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar.	O estudo utilizou uma abordagem qualitativa usando uma técnica de incidente crítico (CIT), 14 pacientes com fraturas de quadril foram incluídos.	A principal temática observada foi, “Oscilar entre estar satisfeito e suportar uma nova situação” emergindo 5 categorias: Dor e gestão da dor’ Sentir medo e satisfação no cuidado perioperatório; Vivenciar a continuidade do cuidado; Considerar a informação e Sentir-se confirmado.	As experiências de atendimento pré-hospitalar mostram um impacto positivo. O paciente também descreve uma sensação de incerteza em seu envolvimento individual com o cuidado.	Controle da dor e atenção às inseguranças do paciente são importantes.
3. Ambulance personnel’s experience of pain management for patients with a suspected hip fracture: A qualitative study (JAKOPOVIC; FALK; LINDSTRÖM, 2015).	O objetivo deste estudo foi descrever a experiência do pessoal da ambulância no manejo da dor de pacientes com suspeita de fratura de quadril.	Foi utilizado um desenho descritivo e qualitativo de acordo com a Técnica do Incidente Crítico (CIT) de Flanagan (Flanagan, 1954).	As categorias principais foram identificadas, descrevendo como o pessoal da ambulância lidou com a dor de pacientes com suspeita de fratura de quadril. Cuidado baseado nas necessidades individuais do paciente e empoderamento do paciente.	O pessoal da ambulância, usando seu conhecimento clínico consegue individualizar o alívio da dor para pacientes com suspeita de fratura de quadril por meio de diversas intervenções.	Os cuidados individualizados com a dor devem ter atenção desde antes da chegada do paciente no hospital.
4. How patients with a hip or pelvic fracture experience waiting for the operation (LANZ-SUTER; MISCHKE, 2017).	A fim de extrair implicações para o cuidado de enfermagem, o estudo descreve as experiências de pacientes com fratura de quadril enquanto aguardam essa cirurgia específica.	Optou-se por uma abordagem qualitativa com entrevistas semi-estruturadas. Os dados foram analisados com o método de codificação aberta.	A informação adequada e o cuidado atento, melhoraram a confiança na equipe médica e a compreensão da situação, amenizaram o período de espera, enquanto que os sofrimentos físicos e psicológicos como a dor, a imobilidade ou as preocupações influenciaram negativamente.	Informações confiáveis e consistentes e um cuidado compassivo e atencioso são elementos centrais no cuidado de pacientes com cirurgia tardia.	Manter o paciente informado sobre o fluxo de cuidados ameniza o período de espera.
5. Between Heaven and Hell: Experiences of Preoperative Pain and Pain Management among Older Patients with Hip Fracture (UNNEBY et al., 2022).	O objetivo deste estudo foi explorar experiências de dor pré-operatória e controle da dor entre pacientes idosos com fratura de quadril que receberam bloqueio do nervo femoral.	Um projeto qualitativo com entrevistas semiestruturadas realizadas 2 a 6 dias após a cirurgia.	O tema apresentou cinco subtemas: como a dor foi descrita: sem dor, até a pior dor; lidando com a dor à sua maneira; dependente da disposição da equipe para aliviar a dor; o controle da dor pode salvar vidas e uma experiência de quase morte; e como eles experimentaram perda de memória.	A equipe responsável pelo manejo da dor baseada em evidências deve sempre levar em consideração o paciente único atendido e as expectativas dessa pessoa.	Independentemente do tratamento da dor administrado, a equipe deve ter uma abordagem individualizada de tratamento da dor para o paciente, a fim de obter uma dor bem controlada.
6. Experiences of suffering among elderly hip-fracture patients during the preoperative period: patients’ and nurse’s perspective (HESTDAL; SKORPEN, 2020).	O objetivo deste estudo foi aprofundar a compreensão das experiências subjetivas de sofrimento de idosos com fratura de quadril no período pré-operatório, na perspectiva dos pacientes e das enfermeiras.	Quarenta declarações, com base em entrevistas e teoria, foram classificadas em uma curva de distribuição de escolha forçada de ‘concordo na maioria das vezes’ a ‘discordo na maioria das vezes’, seguido por pós-entrevistas.	Emergiram três fatores, também chamados de pontos de vista: ‘Sentir-se seguro pela presença, confiança e esperança’; ‘Sentir-se seguro ocorre quando o paciente é visto, atendido e informado’; e “Sentir-se sozinho e com raiva de si mesmo”.	Existem diferenças entre como a equipe de enfermagem, os idosos mais novos e os mais velhos vivenciaram o pré-operatório e o que pode potencializar ou aliviar seu sofrimento.	A equipe de saúde deve enfatizar a importância de estabelecer um sentimento de segurança.

DISCUSSÃO

O descondicionamento associado ao hospital, foi descrito em pacientes que tiveram internação por um quadro agudo de fratura de quadril. Tal quadro é relacionado a estresse, distúrbios do sono, má nutrição, mobilidade limitada e incerteza geral experimentada pelo paciente. Além do tédio, os pacientes descreveram sentir-se deprimidos pela hospitalização e pela falta de atividades. Foram experiências substanciais tais como problemas físicos, cognitivos e sociais, anedonia. Essas experiências muitas vezes contribuíram para atrasos na alta, sinalizando assim a necessidade de cuidados psicológicos contínuos para esses pacientes (GUILCHER et al., 2021).

Assim experiências vividas pelo paciente com fratura de fêmur, desde o atendimento pré-hospitalar e durante a internação, muitas vezes descritas como “terríveis”ou “diabólicas”, foram vivenciadas em uma ampla variedade de situações dolorosas tais como: trocar de roupa, usar o banheiro, transporte para cirurgia. No entanto, o alívio inadequado da dor dos pacientes não é aceitável, e há necessidade de atualização pré-hospitalar e intra-hospitalar de protocolos aprimorados para melhorar diferentes tipos de dores. Os pacientes parecem ficar mais satisfeitos com os prestadores de cuidados anestésicos na medida em que eles se sentissem parte do processo de escolha desses cuidados (IVARSSON et al., 2018).

Em estudo realizado com pacientes de 33 a 89 anos, que esperaram em média 68 horas para o tratamento cirúrgico de fratura de fêmur, foi descrito que os mesmos vivenciaram essa fase como uma paralisação e perda de tempo. A confiança na equipe de saúde e a compreensão da situação, suportada por informação adequada e cuidados prudentes, facilitaram o tempo de espera (LANZ-SUTER; MISCHKE, 2017).

Um estudo realizou entrevistas com idosos, ainda na internação para tratamento de fratura de fêmur, mas após o tratamento cirúrgico. O objetivo foi avaliar o impacto do bloqueio de nervo femoral para alívio da dor pré-operatória dos pacientes que tiveram acesso a essa técnica analgésica, comparando as falas com os pacientes que não tiveram. A importância desse estudo está na descrição, na voz dos pacientes, sobre o período de espera até o dia da cirurgia. Os participantes descreveram suas experiências de dor e seu manejo na fase pré-operatória como uma sensação de pairar entre o céu e o inferno. Eles descreveram uma gama de dor, desde nenhuma dor, até a pior dor e tudo mais, e como lidaram com a dor de suas próprias maneiras. Os participantes expressaram como se sentiam ansiosos antes das ações de enfermagem (banho, transporte, asseio) que incluíam levantar a perna por causa da dor intensa que os movimentos lhes causavam. Eles também se sentiam dependentes da disposição da equipe para aliviar a dor. Os resultados do presente estudo podem ser vistos como uma ajuda para a compreensão da equipe sobre a dificuldade para o manejo adequado da dor em pacientes idosos com fratura de quadril (UNNEBY et al., 2022).

Se observou, em estudo sobre sofrimento de idosos internados com fratura de quadril, que ao estratificar-los entre mais velhos (média de idade 73 anos) e mais novos (média de idade 90 anos), os mais velhos se sentiam inseguros quanto a equipe e que os mais novos se sentiram mais cuidados. Descreveu também que sentir-se seguro dependia de estarem suficientemente informados sobre sua situação. Foi dito ainda que o alívio adequado da dor e a presença de acompanhantes foram destaques para diminuição do sofrimento e melhora da vivência durante a internação (HESTDAL; SKORPEN, 2020).

O número reduzido de estudos acende um alerta para a necessidade de aprofundar as discussões sobre o tema. Estudos com maior interesse nas subjetividades do paciente são necessários para conhecer a complexidade e integralidade do paciente em seus cuidados durante o caminho para o tratamento definitivo.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As fraturas de fêmur causam uma mudança abrupta na vida do paciente. A dor e seu manejo são um verdadeiro desafio. A internação para o tratamento da fratura tem se mostrado uma experiência muito desagradável, que piora pela falta de informação, pelo tédio relacionado à demora para o tratamento, pela falta de participação do paciente nas tomadas de decisão, pela insegurança na equipe.

A melhor compreensão dessas variáveis vai contribuir para a aplicação de melhorias na assistência dos pacientes internados com fratura de fêmur e a continuação dos estudos qualitativos pode reafirmar as conclusões deste estudo, bem como abrir no horizonte novas questões que precisam ser observadas nesse tema.

Conflito de interesse

Os autores deste artigo não tem nada a declarar.

Declaração de responsabilidade

A responsabilidade pelas opiniões expressas neste manuscrito é estritamente dos autores.

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1 Mestrando em Gestão de Programas e Serviços de Saúde da Universidade CEUMA, São Luís, Maranhão, Brasil. E Mail: caiobvasconcelos@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6188-3674. Autor correspondente.
2 Professora Doutora do mestrado em Gestão de Programas e Serviços de Saúde da Universidade CEUMA, São Luís, Maranhão, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2824-6531.
3 Graduandas do curso de Medicina, cursando o 7⁰ período, da Universidade CEUMA, São Luís, Maranhão, Brasil